Descubra o que o seu plano deve cobrir em relação ao tratamento.
Conforme dados atuais do IBGE[1], 2,4 milhões de pessoas foram identificadas com Transtorno do Espectro Autista, como indica o Censo Demográfico de 2022. Sendo um transtorno do neurodesenvolvimento muito diverso, cada indivíduo pode necessitar de certo tipo de intervenção terapêutica, para desenvolvimento de habilidades sociais e cognitivas. Assim, além do Sistema único de Saúde, muitas destas pessoas são consumidoras de planos de saúde. Entenda um pouco mais sobre o que as operadoras devem cobrir do tratamento para pessoas autistas.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar e a Resolução Normativa 539/2022
Como todo mercado, os planos de saúde também possuem um órgão regulador e normas que devem seguir. Neste caso, o ente que traz normativas sobre planos de saúde é a Agência Nacional de Saúde Suplementar-ANS- que supervisiona este mercado.
Tendo em vista seu papel normativo e a relevância de atuar frente ao fornecimento de terapias multidisciplinares para pessoas com autismo, a ANS expediu a Resolução Normativa ANS Nº 539 em 2022. Esta norma foi importante pois determinou que todas as terapias que forem indicadas pelo médico assistente do paciente, devem ser cobertos de forma integral:
“§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.”
Assim, havendo indicação médica, o plano de saúde deve cobrir todas as terapias indicadas pelo profissional.
Havendo negativa de alguma terapia, você pode acionar a justiça para ter garantido seus direitos!
Veja o entendimento dos tribunais em casos de negativas de algumas terapias pelo plano:
- Cobertura de terapias tradicionais
Tendo indicação de terapias tradicionais, como Fonoaudiólogos, Psicólogos, Terapeutas Ocupacionais e Fisioterapeutas, o entendimento pacificado do STJ é de compelir os planos à cobertura:
[…]2. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA). 3. Agravo interno não provido .
(STJ – AgInt no REsp: 2023983 SP 2022/0275399-6, Data de Julgamento: 06/03/2023, T3 – TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/03/2023)
- Musicoterapia e Equoterapia
Técnicas mais recentes, tratam-se de intervenções multidisciplinares que envolvem a arte e contato externo como forma de desenvolvimento de habilidades. A musicoterapia se utiliza da música para promoção de aprendizado, comunicação e expressão. Por outro lado, a Equoterapia é uma metodologia que utiliza os cavalos como meio de desenvolvimento biopsicossocial.
Tratam-se de terapias que também devem também ser custeada pelas operadoras de planos de saúde:
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA . TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. EQUIPE MULTIDISCIPLINAR. EQUOTERAPIA. MUSICOTERAPIA . COBERTURA. OBRIGATÓRIA. CONFORMIDADE. JURISPRUDÊNCIA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA . PRECEDENTES. 1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de reconhecer a obrigatoriedade de custeio de terapias envolvendo equipes multidisciplinares para o tratamento de TEA, inclusive no que diz respeito especificamente à prescrição de equoterapia e musicoterapia. 2 . Agravo interno não provido.
(STJ – AgInt no REsp: 2117591 SP 2024/0006894-7, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 02/09/2024, T3 – TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 06/09/2024)
- Terapia ABA
Outra metodologia que deve ser coberta pelas operadoras de planos de saúde é o método ABA, bastante comum como método de auxílio a crianças atípicas, que auxiliam no desenvolvimento de habilidades:
[…] 3. A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas, também, de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 4 . A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. […]
(STJ – AgInt no REsp: 2023469 SP 2022/0271656-2, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 15/04/2024, T3 – TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/04/2024)
Assim, o fato de já existir normativa expressa que determina a cobertura integral de terapias multidisciplinares para pessoas com autismo, desde terapias tradicionais a outras intervenções terapêuticas como Musicoterapia, Equoterapia e Terapia ABA,em caso de negativas pela operadora, o Judiciário já tem compreendido o direito do segurado e tem compelido o plano ao seu custeio de forma integral nas hipóteses mencionadas.
[1] https://www.gov.br/mdh/pt-br/assuntos/noticias/2025/maio/pela-primeira-vez-ibge-divulga-dados-sobre-pessoas-com-deficiencia-no-brasil